商品券取扱店舗登録

幸田町プレミアム付商品券の取扱店舗の申し込みフォームです。登録を希望する事業者については、必ず募集要項をお読みいただき、各項目を入力し、誓約事項に同意した上で、申し込みを行ってください。

  • *項目はすべて必須ですので、入力漏れがないようにしてください。
  • フォーム最下部にあるPDF(募集要項・換金の流れ)は必ずお読みください。

事業所情報

申請者名(法人の場合代表者名)*
法人名*
郵便番号*
都道府県*
以降の住所*
申請者電話番号*
申請者FAX
申請者メールアドレス*
申請者メールアドレス(再入力)*
振込方法*
単独店舗精算複数店舗一括精算

店舗情報

店舗名*
店舗名(フリガナ)*
郵便番号*
都道府県*
以降の住所*
店舗電話番号*
店舗 FAX
店舗担当者*
店舗 URL
業種*
主な取り扱い品*
店舗PR

例) 当店は、〇〇駅から徒歩〇分の(〇〇商店街にある)〇〇を取扱うお店です。 お近くにお越しの際は是非お越しください。

口座名義*
口座名義フリガナ*
金融機関名*
銀行コード*
支店名*
支店番号*
口座種別*
口座番号*

誓約事項

一, 商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。
二, 商品券を使用できない商品に対しては、商品券での支払いを受け付けません。
三, 商品券の偽造・悪用・濫用及び再販・再流通・自店換金をいたしません。
四, 商品券を紛失・毀損した場合、または盗難があった場合は、全て自己責任とします。
五, 商品券の利用可能期間内(令和元年10 月1 日~令和 2年2 月29 日)は取扱店として事業に参加します。
六, その他募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。
七, 商品券の利用に際し、苦情や紛争が生じ、店側の責めに帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
八, 店舗名・住所・電話番号・FAX 番号・業種の公表(専用HP、冊子等への掲載)について同意します。
九, 商品券の取扱に関して、町から改善要請等があった場合は、それに従います。
十, 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3 年法律第77 号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。
私は、以上のことについて遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。

募集要項 換金の流れ※換金の流れの詳細は9月13日の説明会にてご案内致します。


  

「プレミアム付商品券」を装う「振り込め詐欺」や「個人情報の詐取」にご注意ください
不審な電話やメール等が届いたら、最寄りの警察署(または警察相談専門電話#9110)まで